Желчнокаменная болезнь: что происходит и почему нельзя ждать

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - образование камней в желчном пузыре. По статистике, камни обнаруживаются у 10-15% взрослого населения, и с возрастом эта цифра растёт. У многих камни находят случайно, на УЗИ по другому поводу. Человек узнаёт о проблеме и оказывается перед выбором: оперировать или наблюдать.

Желчный пузырь - небольшой орган под печенью, который накапливает желчь между приёмами пищи. Когда вы едите, пузырь сокращается и выталкивает желчь в двенадцатиперстную кишку, где она участвует в переваривании жиров. Если состав желчи меняется (слишком много холестерина, мало желчных кислот), компоненты выпадают в осадок и постепенно формируют камни - от песчинок до образований в несколько сантиметров.

Камни могут лежать в пузыре бессимптомно годами. Но рано или поздно они заявляют о себе - приступом желчной колики. И каждый следующий приступ увеличивает риск серьёзных осложнений: острого холецистита, панкреатита, механической желтухи. Плановая операция значительно безопаснее и проще экстренной, которая может потребоваться при любом из этих осложнений.

Частый страх пациентов - жизнь без желчного пузыря. Многие годами откладывают операцию, терпят приступы, соблюдают строгую диету - только потому, что боятся: «а как я буду без пузыря, смогу ли нормально есть?» На практике организм адаптируется быстро. Желчь продолжает вырабатываться печенью и поступает в кишечник напрямую. Диетические ограничения носят временный характер - в среднем около месяца после операции. Подавляющее большинство пациентов возвращаются к обычному рациону и забывают о проблеме.

Причины и факторы риска

Камни образуются, когда нарушается баланс компонентов желчи. Холестерин перенасыщает желчь, кристаллизуется и со временем формирует конкременты. Реже встречаются пигментные камни (из билирубина) - они характерны для пациентов с заболеваниями крови.

Факторы, которые повышают вероятность ЖКБ:

• Женский пол - женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин из-за влияния эстрогенов на состав желчи.
• Возраст старше 40 лет.
• Избыточный вес и ожирение - один из главных факторов.
• Быстрое похудение (жёсткие диеты, бариатрические операции) - парадоксально, но резкая потеря веса провоцирует камнеобразование.
• Беременность (изменение гормонального фона и сдавление желчного пузыря).
• Наследственность - если у близких родственников была ЖКБ.
• Малоподвижный образ жизни.
• Питание с избытком жирной пищи и рафинированных углеводов.
• Сахарный диабет 2-го типа.
• Приём гормональных контрацептивов или заместительной гормональной терапии.

Наличие нескольких факторов не означает, что камни обязательно появятся. Но если вы в группе риска, стоит периодически выполнять УЗИ органов брюшной полости.

Симптомы ЖКБ: от дискомфорта до приступа

Камни в желчном пузыре могут не давать о себе знать годами - так называемое бессимптомное камненосительство. Но если симптомы появились, значит, болезнь перешла в активную фазу.

Ранние признаки, на которые стоит обратить внимание:

• Тяжесть и дискомфорт в правом подреберье после еды, особенно жирной.
• Горечь во рту, особенно по утрам.
• Тошнота после обильной или жирной пищи.
• Вздутие живота, непереносимость определённых продуктов.

Желчная колика - типичный приступ ЖКБ. Камень смещается и временно перекрывает выход из желчного пузыря (вклинивается в шейку пузыря или в пузырный проток). Пузырь сокращается, пытаясь протолкнуть камень, - это вызывает сильную боль.

Как проявляется приступ:

• Резкая интенсивная боль в правом подреберье или в эпигастрии (подложечной области). Боль может отдавать в правую лопатку, правое плечо, межлопаточную область.
• Приступ обычно начинается через 30-60 минут после еды (особенно жирной) или ночью.
• Тошнота, иногда рвота, которая не приносит облегчения.
• Длительность приступа - от 15-20 минут до нескольких часов.
• Если боль длится более 5-6 часов и сопровождается повышением температуры - это уже не просто колика, а вероятный острый холецистит. Необходимо вызвать скорую.

Между приступами пациент может чувствовать себя совершенно нормально. Именно поэтому многие откладывают визит к хирургу - «ну был приступ, прошёл, зачем оперироваться». Но каждый перенесённый приступ увеличивает вероятность следующего и повышает риск осложнений.

Когда нужна операция

Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) показана в следующих случаях:

• ЖКБ с симптомами - если были приступы желчной колики. Даже один приступ - основание для плановой операции, потому что в 70% случаев приступы повторяются.
• Хронический калькулёзный холецистит - хроническое воспаление стенки желчного пузыря на фоне камней. Проявляется регулярным дискомфортом в правом подреберье, нарушением пищеварения.
• Острый холецистит - воспаление желчного пузыря при вклинении камня. Операция выполняется экстренно или срочно.
• Полипы желчного пузыря - при размере полипа более 10 мм (риск малигнизации) или при сочетании полипов с камнями.
• Камни крупного размера (более 3 см) - даже без симптомов повышают риск рака желчного пузыря в долгосрочной перспективе.
• Перенесённые осложнения ЖКБ (панкреатит, механическая желтуха) - после купирования острого состояния выполняется плановая холецистэктомия для предотвращения повторных эпизодов.

Консервативного лечения, которое решает проблему, не существует. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан) могут растворять мелкие холестериновые камни, но эффективны только у небольшой части пациентов, требуют приёма от 6 месяцев до 2 лет, и после отмены камни нередко образуются снова. Дробление камней (литотрипсия), применяемое при камнях в почках, для желчных камней практически не используется - фрагменты камней могут мигрировать в протоки и вызвать осложнения. Удаление желчного пузыря - единственный способ решить проблему радикально.

Почему нельзя откладывать: осложнения ЖКБ

Камни в желчном пузыре - это не только периодические приступы боли. Каждый из описанных ниже сценариев может развиться внезапно - и потребовать экстренной операции или реанимации.

Острый холецистит

Камень вклинивается в шейку желчного пузыря или пузырный проток и не отходит. Отток желчи из пузыря прекращается, стенка воспаляется, отекает, присоединяется инфекция. Если процесс прогрессирует - возможен некроз (гангрена) стенки пузыря с перфорацией и развитием перитонита.

Проявления: сильная постоянная боль в правом подреберье, повышение температуры до 38-39°, напряжение мышц живота. Требуется экстренная госпитализация и, как правило, операция в ближайшие часы или дни. Экстренная холецистэктомия при остром воспалении технически сложнее плановой: ткани отёчные, воспалённые, анатомия изменена. Риск осложнений выше, чем при плановой операции.

Острый панкреатит

Мелкие камни могут мигрировать из желчного пузыря в общий желчный проток и далее - к месту его впадения в двенадцатиперстную кишку. В этом месте общий желчный проток и проток поджелудочной железы имеют общее устье. Камень, застрявший в этой зоне, блокирует отток панкреатического сока - развивается острый билиарный панкреатит.

Это тяжёлое, потенциально угрожающее жизни заболевание. Лёгкие формы лечатся консервативно в стационаре, но тяжёлый панкреатит (панкреонекроз) требует лечения в реанимации и имеет летальность до 15-20%. После перенесённого билиарного панкреатита плановая холецистэктомия обязательна - иначе эпизод повторится.

Механическая желтуха

Камень застревает в общем желчном протоке и перекрывает отток желчи в кишечник. Желчь не может выйти и начинает всасываться в кровь. Кожа и склеры (белки глаз) желтеют, моча становится тёмной, стул обесцвечивается, появляется кожный зуд.

Механическая желтуха требует срочного вмешательства - как правило, сначала эндоскопического (ЭРХПГ - извлечение камня из протока через эндоскоп), а затем плановой холецистэктомии для устранения источника камней.

Все три осложнения объединяет одно: плановая операция при бессимптомном или малосимптомном камненосительстве значительно проще и безопаснее, чем экстренное вмешательство при любом из этих состояний.

Как проходит лапароскопическая холецистэктомия

Холецистэктомия - одна из самых частых операций в абдоминальной хирургии. Она хорошо отработана, стандартизирована и безопасна.

Операция выполняется лапароскопически - через 3-4 прокола на передней брюшной стенке размером 5-12 мм. Хирург работает под видеоконтролем с увеличенным изображением на мониторе.

Этапы операции:

• В брюшную полость через первый прокол (в области пупка) вводится камера. Через остальные проколы (в эпигастрии и правом подреберье) вводятся рабочие инструменты.
• Желчный пузырь отводится вверх, обнажая зону треугольника Кало - анатомическую область, где проходят пузырный проток и пузырная артерия.
• Выполняется выделение элементов треугольника Кало. Пузырный проток и пузырная артерия клипируются (пережимаются специальными титановыми клипсами) и пересекаются.
• Желчный пузырь отделяется от ложа печени при помощи электрокоагуляции и извлекается через один из проколов в специальном контейнере.
• Проколы ушиваются косметическими швами.

Длительность операции - 30-60 минут. При выраженных воспалительных изменениях или сложной анатомии время может увеличиваться.

Важный момент - идентификация анатомии. Желчные протоки имеют множество анатомических вариантов, и основная задача хирурга - чётко визуализировать все структуры и не допустить повреждения общего желчного протока. Лапароскопия с увеличением даёт хорошую визуализацию - иногда лучше, чем при открытом доступе. При технических сложностях (выраженное воспаление, спаечный процесс, неясная анатомия) хирург может выполнить интраоперационную холангиографию (контрастирование протоков) или перейти на открытый доступ - это не осложнение, а мера безопасности.

После операции желчь продолжает вырабатываться печенью и поступает непосредственно в двенадцатиперстную кишку через общий желчный проток. Функция пищеварения сохраняется.

Наше отделение

Лапароскопическая холецистэктомия - рутинная операция для нашего отделения. Мы выполняем её регулярно, техника отработана, и большинство пациентов выписываются на 1-2-й день. В большинстве случаев не используем дренажи, катетеры, зонды, что делает послеоперационный период максимально комфортным. Используемые нами косметические швы можно мочить через 2 дня после операции.

На консультации мы оцениваем ситуацию: есть ли показания к операции, какова степень срочности, нужно ли дополнительное обследование. Если у пациента бессимптомное камненосительство без факторов риска осложнений - мы честно обсуждаем все варианты, включая наблюдение.

Берёмся за технически сложные случаи: подострый холецистит, повторные операции на брюшной полости со спаечным процессом.

Больница РАН - клиника при Российской академии наук. Заведующий отделением - к.м.н. Топузов Рустем Эльдарович, доцент кафедры. Наши хирурги совмещают клиническую практику с научной работой.

Как подготовиться к операции

Плановая лапароскопическая холецистэктомия не требует сложной подготовки.

Обследование перед операцией:

• Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма.
• Общий анализ мочи.
• ЭКГ, консультация терапевта (анестезиолога).
• Флюорография или рентген грудной клетки (если не выполнялась в течение года).
• УЗИ органов брюшной полости - для оценки состояния желчного пузыря, размеров и количества камней, ширины общего желчного протока.
• Анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис).
• ЭГДС (гастроскопия) - для исключения сопутствующей патологии верхних отделов ЖКТ.

За 3-5 дней до операции:

• Обсудите с врачом принимаемые лекарства. Антикоагулянты (варфарин, ксарелто и др.) необходимо временно отменить по согласованию с лечащим врачом.
• Специальная диета не требуется.

Накануне операции:

• Лёгкий ужин накануне вечером. С утра в день операции - не есть и не пить.

Все детали подготовки мы разберём на консультации. Вы получите памятку с конкретными рекомендациями.

Восстановление после операции

Лапароскопическая холецистэктомия - операция с быстрым восстановлением. Большинство пациентов удивляются тому, как скоро возвращаются к обычной жизни.

В стационаре пациенты проводят 1-2 дня. Некоторых выписываем уже на следующий день после операции. Ходить разрешается вечером в день операции или на следующее утро. Болевой синдром, как правило, незначительный - большинству достаточно обычных обезболивающих в первые 1-2 дня. Ощущения в области проколов и правом подреберье могут сохраняться около недели, но они не мешают повседневной активности.

Возвращение к работе (не физический труд) - через 5-7 дней. При работе, связанной с физическими нагрузками, - через 2-3 недели. Спортзал, подъём тяжестей более 5 кг - через 3-4 недели после операции.

Мы используем косметические швы, которые не требуют снятия. Через 2 дня после операции раны уже можно мочить. Контрольный осмотр хирурга - через 7-14 дней. При появлении температуры выше 38°, выраженных болей в животе, желтушности кожи - немедленно свяжитесь с врачом.

Питание после операции и жизнь без желчного пузыря.

Это самый частый вопрос, и ответ на него проще, чем думают многие пациенты. После удаления желчного пузыря желчь по-прежнему вырабатывается печенью - просто теперь она не накапливается в пузыре, а поступает в кишечник постоянно, небольшими порциями. Организму нужно время, чтобы адаптироваться к этому режиму.

Первые 2-4 недели рекомендуется щадящая диета: частое дробное питание (5-6 раз в день, небольшими порциями), ограничение жирной, жареной и острой пищи, алкоголя. Это не строгая диета, а разумные ограничения на период адаптации. Большинство пациентов к концу первого месяца постепенно возвращаются к привычному рациону.

Через 1-2 месяца большинство людей едят всё то же, что и до операции, без каких-либо ограничений. Переваривание пищи не страдает. Дефицит желчи для переваривания жиров - теоретическая проблема, которая на практике проявляется крайне редко. Большинство людей после операции едят без ограничений.