Рак желудка: что важно знать

Рак желудка - злокачественная опухоль, которая развивается из клеток слизистой оболочки желудка. В России это заболевание занимает четвёртое место среди всех онкологических диагнозов у мужчин и шестое - у женщин. Ежегодно в стране выявляется более 30 000 новых случаев.

Чаще всего рак желудка диагностируется после 50 лет, хотя встречается и в более молодом возрасте. Мужчины болеют примерно в полтора-два раза чаще женщин.

Основной метод лечения - хирургический. Операция предполагает удаление части желудка (резекция) или всего органа (гастрэктомия) вместе с окружающими лимфатическими узлами. Именно объём удаления лимфоузлов во многом определяет отдалённые результаты лечения.

У пациентов с этим диагнозом обычно два главных вопроса. Первый - придётся ли удалять желудок целиком? Не всегда: если опухоль расположена в нижней или средней трети желудка и стадия позволяет, выполняется резекция - удаление только поражённой части с сохранением остальной. Второй - будет ли операция достаточно радикальной? Будет, если она включает D2 лимфодиссекцию (расширенное удаление лимфоузлов). Об этом - подробнее ниже.

Симптомы рака желудка: когда обратиться к врачу

На ранних стадиях рак желудка часто протекает без выраженных симптомов или маскируется под обычный гастрит. Это одна из причин, по которой заболевание нередко выявляется уже в распространённой форме.

Обратитесь к врачу, если вы замечаете:

• Дискомфорт или ноющую боль в верхней части живота (эпигастрии), которая не связана с приёмом пищи или, наоборот, усиливается после еды.
• Снижение аппетита, особенно внезапное отвращение к мясной пище.
• Чувство быстрого насыщения - ощущение переполнения желудка после небольшого количества еды.
• Необъяснимую потерю веса за последние месяцы.
• Тошноту, периодическую рвоту.
• Затруднение прохождения пищи, ощущение «застревания» за грудиной или в эпигастрии.
• Тёмный (чёрный) стул - признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ.
• Нарастающую слабость, утомляемость, бледность - возможные признаки анемии на фоне скрытой кровопотери.

Наличие этих симптомов не означает, что у вас рак. Но каждый из них - повод пройти гастроскопию (ЭГДС) с биопсией. Это единственный способ получить точный ответ.

Факторы риска: хронический атрофический гастрит, инфекция Helicobacter pylori, полипы желудка, язвенная болезнь (особенно длительная), наследственная предрасположенность (рак желудка у близких родственников), курение, злоупотребление алкоголем, избыточное употребление солёной, копчёной и маринованной пищи.

Стадии рака желудка

Стадия заболевания определяет тактику лечения и прогноз. Классификация основана на международной системе TNM:

I стадия - опухоль ограничена слизистой оболочкой или подслизистым слоем стенки желудка. Лимфоузлы не поражены или затронуты единичные. Прогноз наиболее благоприятный: пятилетняя выживаемость достигает 70-80%.

II стадия - опухоль прорастает в мышечный или серозный слой стенки желудка, возможно поражение нескольких регионарных лимфоузлов.

III стадия - прорастание опухоли за пределы стенки желудка и/или множественные метастазы в регионарные лимфоузлы.

IV стадия - наличие отдалённых метастазов (печень, брюшина, лёгкие, отдалённые лимфоузлы).

Чем раньше обнаружена опухоль, тем больше вариантов лечения. На I-II стадиях в большинстве случаев возможна радикальная операция с хорошим прогнозом. На III стадии радикальное лечение тоже возможно, но обычно требует комбинации хирургии и химиотерапии.

Методы хирургического лечения рака желудка

Выбор объёма операции зависит от расположения опухоли, её стадии, гистологического типа и общего состояния пациента. В нашем отделении выполняются оба основных варианта: резекция желудка и гастрэктомия. Обе операции мы дополняем D2 лимфодиссекцией - расширенным удалением лимфатических узлов.

Резекция желудка с D2 лимфодиссекцией

Резекция - это удаление части желудка, поражённой опухолью, с сохранением остальной части органа. Как правило, удаляется нижняя треть или две трети желудка (дистальная резекция). Непрерывность пищеварительного тракта восстанавливается: оставшуюся часть желудка соединяют с тонкой кишкой.

Резекция выполняется, когда опухоль расположена в нижней или средней трети желудка, а стадия заболевания позволяет обеспечить достаточный отступ от края опухоли. Сохранение части желудка - принципиальный момент для качества жизни: пациент продолжает питаться через рот обычным образом, хотя объём порций уменьшается.

Что такое D2 лимфодиссекция и почему она важна:

При раке желудка опухолевые клетки распространяются по лимфатическим путям. Лимфоузлы - это «фильтры», в которых задерживаются метастазы. Во время операции хирург удаляет не только опухоль, но и окружающие лимфатические узлы. Объём этого удаления обозначается буквой D с цифрой:

• D1 - удаление только ближайших к желудку лимфоузлов (первый уровень, перигастральные). Это базовый объём.
• D2 - удаление лимфоузлов первого и второго уровней: перигастральных и узлов вдоль крупных артерий (чревного ствола, общей печёночной, селезёночной артерии, левой желудочной артерии). Это расширенный объём.

Японские и корейские онкологические центры - мировые лидеры по лечению рака желудка - давно приняли D2 как стандарт. Многолетние исследования показали, что D2 лимфодиссекция достоверно снижает риск рецидива и повышает выживаемость по сравнению с D1.

В России ситуация неоднородна. D2 - технически более сложная процедура, требующая специальной подготовки хирурга и опыта. Многие клиники ограничиваются D1 лимфодиссекцией. Это означает, что часть потенциально поражённых лимфоузлов остаётся в организме, повышая вероятность рецидива.

В нашем отделении D2 лимфодиссекция выполняется при всех радикальных операциях по поводу рака желудка.

Гастрэктомия с D2 лимфодиссекцией

Гастрэктомия - полное удаление желудка. Пищевод соединяется непосредственно с тонкой кишкой (формируется эзофагоеюноанастомоз).

Гастрэктомия показана, когда опухоль расположена в верхней трети или теле желудка, когда опухоль занимает большую часть органа, а также при определённых гистологических типах (например, диффузный рак - перстневидноклеточный), которые склонны к внутристеночному распространению. В таких ситуациях частичное удаление не обеспечит радикальность - необходимо убрать весь орган.

Жизнь без желудка возможна. Тонкая кишка берёт на себя часть его функций, пациент продолжает питаться обычной пищей. Ограничения есть - объём порций существенно уменьшается, питание становится дробным (5-6 раз в день небольшими порциями), требуется пожизненный приём витамина B12 в инъекциях и контроль уровня железа. Большинство пациентов адаптируются к новому режиму питания в течение 3-6 месяцев.

Как и резекция, гастрэктомия в нашем отделении всегда сопровождается D2 лимфодиссекцией.

Лапароскопический доступ

Операции на желудке мы выполняем лапароскопически - через 4-5 проколов размером 5-12 мм на передней брюшной стенке. Хирург работает под видеоконтролем с увеличением.

Лапароскопический доступ не влияет на онкологическую радикальность: объём удаления опухоли и лимфоузлов тот же, что и при открытой операции. При этом операционная травма значительно меньше.

Преимущества лапароскопического доступа:

• Меньше кровопотеря во время операции.
• Менее выраженный болевой синдром после операции.
• Раннее восстановление работы кишечника (на 1-2 дня раньше, чем после открытой операции).
• Пациент раньше начинает ходить и принимать пищу.
• Короче срок госпитализации.
• Меньше риск раневых осложнений (нагноение, грыжа послеоперационного рубца).
• Лучший косметический результат.

Открытый доступ (через разрез) используется при больших размерах опухоли, прорастании в соседние органы или когда анатомические условия не позволяют выполнить операцию лапароскопически. Решение принимается индивидуально.

Комбинированное лечение

При II-III стадиях рака желудка хирургическое лечение дополняется химиотерапией:

• Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия - для уменьшения размера опухоли и воздействия на возможные микрометастазы перед операцией.
• Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия - для снижения риска рецидива после удаления опухоли.

Наиболее распространённая схема - периоперационная химиотерапия: несколько курсов до операции и несколько - после. Конкретная схема и количество курсов определяются на консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта и онколога.

Резекция или гастрэктомия: сравнение

Выбор между резекцией и гастрэктомией делает хирург на основании данных обследования. Там, где это онкологически обосновано, мы стремимся сохранить часть желудка.

Наше отделение

Врачами отделения выполнено более 200 операций при раке желудка. Расширенная лимфодиссекция D2 - обязательная часть каждой радикальной операции в нашем отделении.

Операции проводятся лапароскопически. Лапароскопический доступ уменьшает травму тканей и ускоряет восстановление без ущерба для онкологической радикальности.

Когда расположение и стадия опухоли позволяют, мы выполняем резекцию с сохранением части желудка. Это существенно влияет на качество жизни после операции: пациент может питаться в режиме, близком к обычному. Гастрэктомия выполняется только тогда, когда резекция не обеспечивает радикальность.

Тактику лечения каждого пациента определяет консилиум с участием хирурга, химиотерапевта и онколога. Вы получаете согласованный план, а не мнение одного специалиста.

Больница РАН - клиника при Российской академии наук. Наши хирурги совмещают клиническую практику с научной работой. Заведующий отделением - доцент Топузов Рустем Эльдарович, хирург-онколог с опытом более 2000 операций на органах желудочно-кишечного тракта.

Как подготовиться к операции

Обследование перед операцией:

• Гастроскопия (ЭГДС) с биопсией - для подтверждения диагноза и определения гистологического типа опухоли. Если выполнялась ранее, данные необходимо предоставить на консультации.
• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием - для оценки распространённости процесса и исключения отдалённых метастазов.
• Общие анализы крови, биохимия, коагулограмма.
• ЭКГ, консультация терапевта (анестезиолога).
• Определение онкомаркеров (РЭА, СА 19-9, СА 72-4).
• Анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис).
• По показаниям - диагностическая лапароскопия для исключения канцероматоза брюшины (метастазов по брюшине).

За 3-5 дней до операции:

• Обсудите с врачом принимаемые лекарства. Антикоагулянты (варфарин, ксарелто и др.) необходимо временно отменить по согласованию с лечащим врачом.
• Специальная диета, как правило, не требуется, если нет выраженного сужения просвета желудка. При стенозе (сужении выходного отдела) врач может рекомендовать жидкое питание.

Накануне операции:

• Лёгкий ужин не позднее 18:00.
• С утра в день операции - не есть и не пить.

На консультации мы подробно разберём каждый этап подготовки и ответим на все вопросы.

Восстановление после операции

Сроки и характер восстановления зависят от объёма операции. После резекции и после гастрэктомии жизнь устроена по-разному, поэтому рассмотрим каждый вариант отдельно.

После резекции желудка (удаление части желудка):

Пациенты обычно проводят в стационаре 7-10 дней. На 1-2-й день после операции разрешается пить воду маленькими глотками. На 2-3-й день начинается приём жидкой пищи - бульоны, кисели, компоты. Рацион расширяется постепенно: к концу первой недели добавляются протёртые супы, каши, мягкая пища. Твёрдая пища вводится по мере восстановления.

В первые месяцы после выписки рекомендуется дробное питание: 4-5 раз в день небольшими порциями. Это связано с тем, что оставшаяся часть желудка имеет меньший объём. Со временем порции постепенно увеличиваются, и большинство пациентов возвращаются к режиму питания, близкому к обычному. Специальный приём витамина B12 после резекции, как правило, не нужен.

Возвращение к обычной активности занимает 3-4 недели. К работе (нефизический труд) большинство пациентов возвращаются через 4-6 недель.

После гастрэктомии (полное удаление желудка):

Госпитализация обычно длится 10-14 дней. Восстановление питания идёт по тому же принципу - от жидкости к твёрдой пище - но занимает больше времени. Адаптация к жизни без желудка - процесс, который длится 3-6 месяцев.

Питание после гастрэктомии требует перестройки привычек. Есть нужно 5-6 раз в день маленькими порциями. Пищу следует тщательно пережёвывать. Пить лучше между приёмами пищи, а не во время еды. Следует ограничить простые углеводы (сладкое, белый хлеб), чтобы избежать демпинг-синдрома - состояния, при котором пища слишком быстро попадает в тонкую кишку, вызывая слабость, потливость и дискомфорт.

После гастрэктомии необходим пожизненный приём витамина B12 в инъекциях (раз в 1-3 месяца), поскольку без желудка этот витамин не усваивается из пищи. Также требуется периодический контроль уровня железа, кальция и других микроэлементов.

Полная адаптация к новому режиму питания занимает до полугода. Большинство пациентов после этого периода ведут привычный образ жизни, работают, путешествуют.

Общие рекомендации:

• Ходите пешком с первых дней после операции - ранняя активность ускоряет восстановление и снижает риск тромбозов.
• Ограничьте подъём тяжестей (более 5 кг) на 6-8 недель.
• Принимайте назначенные препараты, не пропускайте контрольные визиты.
• При повышении температуры выше 38°, сильных болях в животе, рвоте - немедленно свяжитесь с врачом.

Диспансерное наблюдение. После операции по поводу рака желудка необходимо регулярное наблюдение: осмотр онколога, анализ крови на онкомаркеры, КТ, гастроскопия (после резекции) по графику, составленному лечащим врачом. Это позволяет вовремя выявить возможный рецидив.