В чём проблема: низкая опухоль и угроза пожизненной стомы

Когда опухоль прямой кишки расположена в верхних или средних отделах, хирург может удалить её и сшить кишечник обратно. Пациент живёт нормальной жизнью.

Но чем ниже опухоль - тем ближе она к сфинктеру (мышце, которая удерживает кал). И тут возникает дилемма. Если опухоль расположена очень низко - на уровне сфинктерного аппарата или рядом с ним - стандартным подходом в большинстве клиник считается брюшно-промежностная экстирпация: удаление прямой кишки целиком вместе со сфинктером. После такой операции формируется постоянная колостома - искусственный вывод кишки на переднюю брюшную стенку. Пожизненно.

Для многих пациентов именно стома - главный страх. Не сама операция, не наркоз, не химиотерапия, а перспектива жить со стомой всю оставшуюся жизнь. Пациенты откладывают лечение, ищут альтернативу, отказываются от операции.

Альтернатива есть. Она называется интерсфинктерная резекция.

Что такое интерсфинктерная резекция

Интерсфинктерная резекция (ИСР) - операция, при которой хирург удаляет опухоль прямой кишки вместе с внутренним сфинктером, но сохраняет наружный сфинктер. В результате пациент сохраняет способность удерживать кал и живёт без постоянной стомы.

Как это работает анатомически: сфинктерный аппарат прямой кишки состоит из двух мышц - внутреннего и наружного сфинктера. Между ними есть пространство (межсфинктерное). Хирург проходит именно через это пространство, удаляя внутренний сфинктер вместе с опухолью, а наружный сфинктер оставляет нетронутым. Наружный сфинктер - это произвольная мышца, которой человек управляет сознательно. Именно она обеспечивает удержание.

После удаления опухоли хирург формирует анастомоз - соединяет ободочную кишку с анальным каналом. Функция держания сохраняется.

Это технически сложная операция. Она требует точного знания анатомии сфинктерного аппарата, нервных сплетений и фасциальных пространств малого таза. Далеко не все хирурги владеют этой методикой - даже в крупных онкологических центрах.

Кому подходит интерсфинктерная резекция

ИСР выполняется при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки - то есть при опухолях, расположенных в самой нижней части кишки, близко к сфинктеру или на уровне внутреннего сфинктера.

Условия для выполнения ИСР:

• Опухоль не прорастает в наружный сфинктер. Это единственное абсолютное противопоказание. Если наружный сфинктер поражён опухолью, сохранить его невозможно, и тогда выполняется экстирпация.
• Функция наружного сфинктера сохранена (оценивается до операции).
• Опухоль технически доступна для резекции через межсфинктерное пространство.

При каких ситуациях ИСР заменяет экстирпацию:

• Опухоль расположена в нижнеампулярном отделе - настолько близко к сфинктерному аппарату, что стандартная низкая резекция невозможна без потери сфинктера.
• Опухоль на уровне зубчатой линии или внутреннего сфинктера.
• Опухоль, которая после химиолучевой терапии уменьшилась и «ушла» от наружного сфинктера - даже если изначально казалось, что экстирпация неизбежна.

По данным крупных исследований, интерсфинктерная резекция при правильном отборе пациентов не уступает экстирпации по онкологическим результатам - частота местных рецидивов и отдалённая выживаемость сопоставимы.

Сравнение двух подходов:

Подготовка к операции

При местнораспространённых опухолях (T3-T4 или с поражением лимфоузлов) перед ИСР обычно проводится предоперационная (неоадъювантная) химиолучевая терапия. Она позволяет уменьшить опухоль и повысить шансы на сфинктеросохраняющую операцию. Нередко опухоль, которая до лечения выглядела неоперабельной без экстирпации, после химиолучевой терапии уменьшается и «уходит» от наружного сфинктера - и ИСР становится возможной.

Обследование перед операцией:

• МРТ малого таза - главное исследование для оценки расположения опухоли относительно сфинктеров. Если проводилась химиолучевая терапия, нужны данные МРТ до и после лечения.
• КТ грудной клетки и брюшной полости - для исключения отдалённых метастазов.
• Колоноскопия с биопсией (если не выполнялась ранее).
• Общие анализы крови, биохимия, коагулограмма.
• ЭКГ, консультация терапевта (анестезиолога).
• Определение онкомаркеров (РЭА).

Накануне операции - подготовка кишечника (бесшлаковая диета, очистка) по рекомендации врача.

Как проходит операция

Операция выполняется лапароскопически (через проколы на брюшной стенке) в сочетании с трансанальным этапом (через задний проход).

Основные этапы:

• Лапароскопический этап: мобилизация прямой кишки с выполнением тотальной мезоректумэктомии (TME) - удаление кишки вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами единым блоком. Это стандарт онкологической радикальности.
• Трансанальный этап: хирург работает со стороны заднего прохода. Рассекает слизистую анального канала и входит в межсфинктерное пространство. Внутренний сфинктер отделяется от наружного и удаляется вместе с препаратом.
• Формирование анастомоза: ободочная кишка низводится и подшивается к анальному каналу на уровне наружного сфинктера (колоанальный анастомоз).
• Защитная стома: в большинстве случаев формируется временная илеостома - для защиты анастомоза на время заживления. Через 2-3 месяца стома закрывается отдельной небольшой операцией.

Продолжительность операции - 3-5 часов.

Жизнь после интерсфинктерной резекции

ИСР сохраняет сфинктер, но функция кишечника после операции отличается от той, что была до болезни, особенно в первые месяцы.

Чего ожидать:

В первые 3-6 месяцев после закрытия стомы у большинства пациентов наблюдается так называемый синдром низкой передней резекции (LARS): учащённый стул (до 5-8 раз в сутки), императивные позывы, иногда неполное удержание. Это нормальный этап восстановления.

К 6-12 месяцам ситуация, как правило, значительно улучшается. Частота стула снижается до 2-4 раз в день, удержание восстанавливается. Упражнения для укрепления мышц тазового дна ускоряют этот процесс.

Через 12-18 месяцев большинство пациентов оценивают качество жизни как хорошее. Стул 1-3 раза в день, хорошее удержание, возможность вести обычную жизнь.

Кишечник работает не так, как до болезни. Но пациенты, которым грозила пожизненная колостома, в подавляющем большинстве говорят: оно того стоило.

Наше отделение

Интерсфинктерная резекция - операция, ради которой к нам обращаются пациенты из разных регионов России. Как правило, им в других клиниках предложили только экстирпацию с постоянной стомой.

Если наружный сфинктер не поражён опухолью - как бы низко она ни располагалась - мы можем предложить интерсфинктерную резекцию с сохранением сфинктера и без пожизненной стомы.

Операции выполняет заведующий отделением, к.м.н. Топузов Рустем Эльдарович, доцент кафедры. Интерсфинктерная резекция - его основная специализация. Регулярно выступает на хирургических конференциях с демонстрацией техники выполнения этой операции, в настоящее время готовит к защите докторскую диссертацию, посвящённую данной проблеме. Использует авторские наработки, позволяющие сохранить функцию заднего прохода даже при крайне низко расположенных опухолях.

Операции выполняются лапароскопически с трансанальным этапом. Тактику лечения определяет мультидисциплинарный консилиум: хирург-онколог, химиотерапевт, лучевой терапевт.

Больница РАН - клиника при Российской академии наук.

Если вам предложили экстирпацию - получите второе мнение

Если в другой клинике вам или вашему близкому сказали, что при низко расположенной опухоли прямой кишки необходима экстирпация с постоянной стомой - это не всегда окончательный приговор.

Что нужно сделать:

• Запишитесь на консультацию в наше отделение. Консультация возможна очно или дистанционно.
• Привезите (или пришлите) данные МРТ малого таза на диске. Именно по нему хирург оценивает расположение опухоли относительно сфинктеров и возможность выполнения ИСР.
• Если проводилась химиолучевая терапия - привезите данные МРТ до и после лечения. Часто опухоль после лечения уменьшается и «уходит» от наружного сфинктера, что делает ИСР возможной.

Мы оценим ситуацию и честно скажем: если ИСР в вашем случае возможна - предложим её. Если опухоль действительно прорастает в наружный сфинктер и ИСР невозможна - скажем и это. Но второе мнение стоит получить.