Рак ободочной кишки: что важно знать

Рак ободочной кишки - злокачественная опухоль, которая развивается из слизистой оболочки толстой кишки. Ободочная кишка - это основная часть толстого кишечника, расположенная между слепой кишкой и прямой кишкой. Она имеет форму буквы "П" и состоит из нескольких отделов: восходящая ободочная кишка (правая половина), поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка (левая половина) и сигмовидная кишка.

Рак толстой кишки (колоректальный рак) занимает третье место по распространённости среди онкологических заболеваний в России. Ежегодно в стране выявляется более 60 000 новых случаев. Заболевание чаще диагностируется после 50 лет, хотя встречается и у более молодых пациентов. Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

Основной метод лечения - хирургический. Операция заключается в удалении поражённого участка кишки вместе с питающими его сосудами и лимфатическими узлами. Объём вмешательства зависит от того, в каком отделе ободочной кишки расположена опухоль.

У пациентов с этим диагнозом обычно два главных опасения. Первое - будет ли операция достаточно радикальной, чтобы снизить риск возврата болезни? Будет, если она включает CME - полную мезоколонэктомию (удаление опухоли единым блоком вместе со всей брыжейкой ободочной кишки и лимфоузлами в эмбриональных фасциальных слоях). Подробнее об этом ниже. Второе - понадобится ли стома (выведение кишки на переднюю брюшную стенку)? При раке ободочной кишки стома в большинстве случаев не нужна: после удаления поражённого участка концы кишки сшиваются между собой, и естественный ход кишечника восстанавливается прямо во время операции.

Симптомы рака ободочной кишки: когда обратиться к врачу

На ранних стадиях рак ободочной кишки часто не вызывает жалоб. Симптомы нарастают постепенно, и пациенты нередко списывают их на проблемы с пищеварением, геморрой или возрастные изменения.

Обратитесь к врачу, если вы замечаете:

• Изменение характера стула, сохраняющееся более 2-3 недель: запоры, диарея или их чередование.
• Кровь в стуле - алая или тёмная, иногда в виде прожилок.
• Слизь в стуле.
• Вздутие живота, урчание, повышенное газообразование, которых раньше не было.
• Необъяснимую потерю веса за последние месяцы.
• Нарастающую слабость, утомляемость, бледность - возможные признаки анемии из-за хронической кровопотери.

Наличие этих симптомов не означает, что у вас рак. Но каждый из них - повод пройти колоноскопию с биопсией. Это единственный способ получить точный ответ.

Факторы риска: возраст старше 50 лет, полипы толстой кишки (особенно аденоматозные), наследственная предрасположенность (рак толстой кишки у близких родственников, семейный аденоматозный полипоз, синдром Линча), воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона при длительном течении), ожирение, малоподвижный образ жизни, курение, злоупотребление алкоголем, избыточное употребление красного и переработанного мяса, недостаток клетчатки в рационе.

Стадии рака ободочной кишки

Стадия заболевания определяет тактику лечения и прогноз. Классификация основана на международной системе TNM:

I стадия - опухоль прорастает в подслизистый или мышечный слой стенки кишки, но не выходит за её пределы. Лимфоузлы не поражены. Прогноз наиболее благоприятный: пятилетняя выживаемость превышает 90%.

II стадия - опухоль прорастает всю стенку кишки, может выходить на серозную оболочку или врастать в окружающую жировую ткань. Лимфоузлы не поражены.

III стадия - поражены регионарные лимфатические узлы, независимо от глубины прорастания опухоли в стенку кишки. Наличие метастазов в лимфоузлах существенно влияет на прогноз и тактику лечения.

IV стадия - наличие отдалённых метастазов (печень, лёгкие, брюшина, отдалённые лимфоузлы).

Чем раньше обнаружена опухоль, тем больше вариантов лечения. На I-II стадиях в большинстве случаев достаточно радикальной операции. На III стадии хирургическое лечение, как правило, дополняется химиотерапией.

Методы хирургического лечения рака ободочной кишки

Выбор операции зависит от расположения опухоли в ободочной кишке. Каждый отдел кишки снабжается определёнными сосудами и имеет свой бассейн лимфатического оттока. Поэтому объём удаления определяется анатомией: хирург убирает поражённый сегмент кишки вместе с сосудами, питающими этот участок, и всеми лимфоузлами по ходу этих сосудов.

В нашем отделении все операции дополняются CME - полной мезоколонэктомией (подробнее - в разделе о методах лечения).

Правосторонняя гемиколэктомия с CME

Правосторонняя гемиколэктомия выполняется при опухолях слепой кишки, восходящей ободочной кишки и правого (печёночного) изгиба. Удаляется правая половина ободочной кишки вместе с конечным отделом подвздошной кишки. Непрерывность кишечника восстанавливается: подвздошная кишка соединяется с поперечной ободочной кишкой (формируется илеотрансверзоанастомоз).

При больших опухолях или поражении печёночного изгиба может потребоваться расширенная правосторонняя гемиколэктомия - с удалением части поперечной ободочной кишки.

Правосторонняя гемиколэктомия - одна из самых частых операций при раке ободочной кишки, поскольку опухоли правых отделов составляют значительную долю всех случаев.

Левосторонняя гемиколэктомия и резекция сигмовидной кишки с CME

Левосторонняя гемиколэктомия выполняется при опухолях нисходящей ободочной кишки. Удаляется левая половина ободочной кишки, непрерывность восстанавливается: поперечная ободочная кишка соединяется с верхним отделом прямой кишки.

При расширенной левосторонней гемиколэктомии дополнительно удаляется часть поперечной ободочной кишки - это необходимо, когда опухоль расположена вблизи селезёночного изгиба или при распространённом поражении лимфоузлов.

Резекция сигмовидной кишки выполняется при опухолях сигмовидной кишки - наиболее частой локализации рака ободочной кишки. Удаляется сигмовидная кишка, непрерывность восстанавливается: нисходящая ободочная кишка соединяется с верхним отделом прямой кишки.

Обе операции завершаются формированием анастомоза (соединения концов кишки), стома в подавляющем большинстве случаев не требуется.

Резекция селезёночного изгиба ободочной кишки

Селезёночный изгиб - это место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую. Опухоли этой зоны встречаются реже, но считаются технически сложными из-за особенностей анатомии и кровоснабжения. Эта область расположена высоко в брюшной полости, вблизи селезёнки и хвоста поджелудочной железы, что требует прецизионной хирургической техники.

При резекции селезёночного изгиба удаляется участок ободочной кишки, включающий дистальную часть поперечной и проксимальную часть нисходящей кишки. Непрерывность кишечника восстанавливается анастомозом.

Что такое CME и почему это важно

CME (Complete Mesocolic Excision, полная мезоколонэктомия) - хирургическая методика, при которой опухоль удаляется единым блоком с полным иссечением мезоколон (брыжейки ободочной кишки) в эмбриональных фасциальных слоях.

Суть подхода: ободочная кишка подвешена в брюшной полости на брыжейке - складке брюшины, содержащей сосуды, нервы и лимфатические узлы. При стандартной операции хирург удаляет кишку и прилегающую клетчатку, но не всегда выделяет ткани строго в анатомических слоях и не всегда удаляет брыжейку полностью. При CME хирург работает в эмбриональных фасциальных плоскостях - тех самых слоях, которые сформировались ещё в период внутриутробного развития. Это позволяет удалить весь мезоколон целиком, не нарушая его целостности, вместе со всеми лимфатическими узлами и сосудами.

CME - аналог методики TME (тотальной мезоректумэктомии), которая стала мировым стандартом в хирургии рака прямой кишки и значительно улучшила результаты лечения. CME - перенос того же принципа на ободочную кишку.

Что даёт CME по сравнению со стандартной операцией:

• Удаляется большее количество лимфоузлов, а значит, точнее определяется стадия заболевания и полнее удаляются возможные метастазы.
• Препарат (удалённые ткани) извлекается единым блоком с неповреждённой мезоколической фасцией, что снижает риск рассеивания опухолевых клеток.
• По данным исследований, CME снижает частоту местных рецидивов и улучшает показатели долгосрочной выживаемости.

В России далеко не все клиники выполняют CME. Многие ограничиваются стандартной лимфодиссекцией, при которой часть потенциально поражённых лимфатических узлов может оставаться. Техника CME требует специальной подготовки хирурга и глубокого понимания фасциальной анатомии.

В нашем отделении CME выполняется при всех радикальных операциях по поводу рака ободочной кишки.

Лапароскопический доступ

Все операции при раке ободочной кишки мы выполняем лапароскопически - через 4-5 проколов размером 5-12 мм на передней брюшной стенке. Хирург работает под видеоконтролем с увеличением.

Лапароскопический доступ не снижает онкологическую радикальность: объём удаления опухоли, брыжейки и лимфоузлов тот же, что и при открытой операции. При этом операционная травма значительно меньше.

Преимущества лапароскопического доступа:

• Меньше кровопотеря во время операции.
• Менее выраженный болевой синдром после операции.
• Раннее восстановление работы кишечника (перистальтики) - на 1-2 дня раньше, чем после открытой операции.
• Пациент раньше начинает ходить и принимать пищу.
• Короче срок госпитализации.
• Меньше риск раневых осложнений (нагноение, послеоперационная грыжа).
• Лучший косметический результат.

Открытый доступ (через разрез) может потребоваться при больших опухолях, прорастании в соседние органы или когда анатомические условия не позволяют выполнить операцию лапароскопически. Решение принимается индивидуально.

Комбинированное лечение

При II-III стадиях рака ободочной кишки хирургическое лечение может дополняться химиотерапией:

• Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия - основной вариант при раке ободочной кишки III стадии. Назначается для снижения риска рецидива после удаления опухоли. Обычно начинается в течение 4-8 недель после операции.
• Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия - применяется реже, чем при раке желудка или прямой кишки, но может быть показана при местнораспространённых опухолях.

Конкретная схема и количество курсов определяются на консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта и онколога. Необходимость химиотерапии зависит от стадии, гистологического типа опухоли и результатов молекулярно-генетического исследования.

Наше отделение

Врачами отделения выполнено более 800 операций при раке ободочной кишки с CME. Не все клиники в России применяют полную мезоколонэктомию - для нас это стандарт каждой радикальной операции.

Операции проводятся лапароскопически. Лапароскопический доступ уменьшает травму тканей и ускоряет восстановление без ущерба для онкологического результата. Удалённый участок кишки извлекается через небольшой разрез, который обычно не превышает 4-5 см.

Мы оперируем опухоли любой локализации в ободочной кишке, включая технически сложные зоны - селезёночный изгиб и поперечную ободочную кишку. В подавляющем большинстве случаев операция завершается формированием анастомоза без выведения стомы.

Тактику лечения каждого пациента определяет консилиум с участием хирурга, химиотерапевта и онколога. Вы получаете согласованный план, а не мнение одного специалиста.

Больница РАН - клиника при Российской академии наук. Наши хирурги совмещают клиническую практику с научной работой. Заведующий отделением - доцент Топузов Рустем Эльдарович, хирург-онколог с опытом более 2000 операций на органах желудочно-кишечного тракта.

Как подготовиться к операции

Обследование перед операцией:

• Колоноскопия с биопсией - для подтверждения диагноза и определения гистологического типа опухоли. Если выполнялась ранее, данные необходимо предоставить на консультации.
• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием - для оценки распространённости процесса и исключения отдалённых метастазов.
• Общие анализы крови, биохимия, коагулограмма.
• ЭКГ, консультация терапевта (анестезиолога).
• Определение онкомаркеров (РЭА, СА 19-9).
• Анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис).
• По показаниям - МРТ печени с контрастированием (при подозрении на метастазы в печень) или диагностическая лапароскопия (для исключения канцероматоза брюшины).

За 3-5 дней до операции:

• Обсудите с врачом принимаемые лекарства. Антикоагулянты (варфарин, ксарелто и др.) необходимо временно отменить по согласованию с лечащим врачом.
• Может быть рекомендована бесшлаковая диета (исключить грубую клетчатку, свежие овощи и фрукты, чёрный хлеб) для подготовки кишечника.

Накануне операции:

• Подготовка кишечника по назначению хирурга (механическая очистка препаратом для приёма внутрь).
• Лёгкий обед накануне, далее - только прозрачные жидкости. С утра в день операции - не есть и не пить.

На консультации мы подробно разберём каждый этап подготовки и ответим на все вопросы.

Восстановление после операции

Восстановление после лапароскопических операций на ободочной кишке проходит быстрее, чем после открытых вмешательств. Ниже - ориентировочные сроки; точные рекомендации зависят от объёма операции и индивидуальных особенностей.

В первые сутки после операции пациент начинает садиться и вставать. Ранняя активизация - принципиальный момент: ходьба с первого дня снижает риск тромбозов и ускоряет восстановление работы кишечника. На 1-2-й день разрешается пить воду. Приём пищи начинается после появления признаков восстановления перистальтики - обычно на 2-3-й день. Сначала это жидкая пища (бульоны, кисели), затем рацион постепенно расширяется.

Госпитализация обычно составляет 7-10 дней. К моменту выписки пациент самостоятельно передвигается и переходит на щадящую диету.

В первые 2-4 недели после выписки рекомендуется дробное питание 4-5 раз в день. Следует избегать продуктов, вызывающих повышенное газообразование (бобовые, капуста, свежая выпечка, газированные напитки). Рацион расширяется постепенно, и через 1-2 месяца большинство пациентов возвращаются к привычному питанию.

Возвращение к обычной активности занимает 3-4 недели. К нефизической работе большинство пациентов возвращаются через 4-6 недель. Подъём тяжестей (более 5 кг) ограничивается на 6-8 недель.

Общие рекомендации:

• Ходите пешком с первых дней после операции.
• Принимайте назначенные препараты, не пропускайте контрольные визиты.
• При повышении температуры выше 38°, сильных болях в животе, отсутствии стула и газов более 3 дней, появлении крови из раны - немедленно свяжитесь с врачом.

Диспансерное наблюдение. После операции по поводу рака ободочной кишки необходимо регулярное наблюдение: осмотр онколога, анализ крови на онкомаркеры (РЭА), КТ, колоноскопия по графику, составленному лечащим врачом. Первая контрольная колоноскопия обычно выполняется через год после операции. Регулярное наблюдение позволяет вовремя выявить возможный рецидив или метахронную опухоль (новую опухоль в другом отделе кишки).